Приложение 4 к приказу
№ 204-од от 30.09.2024г.
Директору МБОУ «Ерзовская СШ имени
Героя Советского Союза Гончарова П.А.»
В.В. Мединцову
____________________________________________
____________________________________________,
(Ф.И.О. родителя, законного представителя)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________,
тел._________________________________________

заявление.
Прошу зачислить моего ребенка ________________________________________________,
(Ф.И.О. обучающегося)

на обучение в группу(ы) платных образовательных услуг по образовательной(ым)
программе(ам)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Название документа

Отметка об ознакомлении (подпись)

С лицензией на осуществление образовательной
деятельности, предоставленной МБОУ «Ерзовская
СШ имени Героя Советского Союза Гончарова
П.А.» ознакомлен(а)
Со свидетельством о государственной
аккредитации, выданном МБОУ «Ерзовская СШ
имени Героя Советского Союза Гончарова П.А.»
ознакомлен(а)
С Уставом МБОУ «Ерзовская СШ имени Героя
Советского Союза Гончарова П.А.» ознакомлен(а)
С Положением об организации деятельности по
оказанию платных образовательных услуг
ознакомлен(а)
С образовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности обучающихся, ознакомлен(а)

Я, _____________________________________________________________________,
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и данных моего
ребенка с целью предоставления услуги в следующем объеме: Ф.И.О., место регистрации,
телефон, данные документа, удостоверяющего личность. Отзыв настоящего согласия в
случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных», осуществляется на основании моего заявления.

«_____ » ____________ 20___г. _______________/_________________________/
(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)